Autorizzazione n. ______________
ESENZIONE TICKET

COMUNE DI VERRONE
Provincia di Biella

DOMANDA RILASCIO AUTORIZZAZIONE
ESENZIONE TICKET SANITARIO

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________
Nato/a_____________________________________________________ il _________________
Residente in Verrone, Via ______________________________n. _______ Tel. _____________

chiede il rilascio dell’autorizzazione all’esenzione ticket sanitario per indigenza con onere a carico del Comune di Verrone.

Il/La sottoscritto / a ai sensi della Legge 675/96  “Privacy “autorizza l’Ufficio competente al trattamento dei suoi dati personali, e/o dei dati personali del/della Signor/a _____________________________________ in funzione delle prestazioni richieste e degli interventi attivati, secondo quanto previsto dalla normativa vigente.

Data ______________ 				Firma ______________________________

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A norma dell’art. 7 della Legge 241/1990 si rende noto che il procedimento richiesto ha decorrenza dalla data odierna e che il responsabile del procedimento è l’Ufficio Socio Assistenziale nella persona dell’Istruttore Direttivo Sig.ra Stefania Vercellone. 
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AUTOCERTIFICAZIONE AD USO ESENZIONE TICKET SANITARIO PER REDDITO

COGNOME ______________________________________ NOME ______________________________________

COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA _____________________________________  PROV. ___________

DATA DI NASCITA ___________________________________________________________________________

COMUNE DI RESIDENZA: VERRONE            PROVINCIA DI BIELLA

INDIRIZZO E N. CIVICO _______________________________________________________________________

SOGGETTI COMPONENTI NUCLEO FAMILIARE COMPRESO IL DICHIARANTE

QUADRO A

COGNOME E NOME	RAPPORTO DI CONVIVENZA	DATA E LUOGO DI NASCITA	CODICE SANITARIO DATA RILASCIO	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				

PROFESSIONE, REDDITI COMPONENTI NUCLEO FAMILIARE

QUADRO B

COGNOME E NOME	
PROFESSIONE (1)	REDDITO COMPLESSIVO DICHIARATO AI FINI IRPEF IN EURO (2)	
ALTRI REDDITI (3)	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				

(1)	SE DISOCCUPATO SPECIFICARE LUOGO E DATA ISCRIZIONE UFFICIO DEL LAVORO E DATA VIDIMAZIONE TESSERINO.

(2)	VALEVOLE LA DICHIARAZIONE IN VIGORE ALLA DATA DELLA DOMANDA.

(3)	PER ALTRI REDDITI SI INTENDONO: ASSEGNI FAMILIARI, CONTRIBUTI ECONOMICI EROGATI A VARIO TITOLO E ALTRI.

RICHIESTA PER ESENZIONE TICKET – INFORMAZIONI INTEGRATIVE

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Io sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali e delle altre conseguenze previste per il caso di dichiarazione mendace, cosi come stabilito dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, sotto la mia personale responsabilità, dichiaro di aver compilato i quadri A, B, e che quanto in essi espresso è vero ed è documentabile su richiesta delle amministrazioni competenti. 
Dichiaro, altresì, di essere a conoscenza che, nel caso di erogazione della prestazione, potranno essere eseguiti controlli, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuati dalla Polizia Municipale e dalla Guardia di Finanza.

Verrone, lì ____________					______________________________
		(firma)

ISTRUZIONI
DOMANDA RILASCIO AUTORIZZAZIONE
ESENZIONE TICKET SANITARIO

QUADRO A

1)	Data e luogo di nascita di ogni componente del nucleo familiare.
2)	Luogo di residenza.
3)	Stato di famiglia.

QUADRO B

1)	Professione: studente, operaio, pensionato, disoccupato, ecc     
	Se disoccupato: iscritto all’ufficio di collocamento dal         
di aver vidimato il tesserino in data          

2)	Reddito: Modello 730/740 in vigore alla data della domanda
Modello CUD (101) in vigore alla data della domanda
Modello 201 in vigore alla data della domanda

LE AMMINISTRAZIONI CHE RICEVONO LE DICHIARAZIONI, SONO TENUTE AD EFFETTUARE IDONEI CONTROLLI

Art.26 L. 15/1968: SANZIONI PENALI

Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
A tali effetti, l’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale a uso di atto falso e le dichiarazioni rese ed autenticate sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.